Archive mensuelle de mai 2008

Tétanos

Infectiologie Des cas mortels de tétanos existent encore en France. Les adultes, en particulier dans les populations à risque, doivent faire l’objet d’une attention vaccinale particulière.

LE TÉTANOS TUE ENCORE

DrAnne Buk-Serrero (médecin généraliste à Boulogne (Hauts-de-Seine), rédactrice, fmc@legeneraliste.fr), sous la responsabilité scientifique du Pr Christian Perronne (Département de Médecine aiguë spécialisée - Hôpital Raymond Poincaré

-104, bd Raymond Poincaré - 92380 Garches. Courriel : mal.infec@rpc.ap-hop-paris.fr).

En France, les cas de tétanos et les décès ont forte­ment diminué ces cinquante dernières années grace à la généralisation de la vaccination, mais sans jamais vraiment disparaître. Actuellement, cette toxi-infection aiguë grave touche encore une trentaine de personnes par an, soit une incidence annuelle en moyenne de 0,30 à 0,50 cas par million d’habitants (3). Le tétanos est une maladie nécessitant une hospitalisa­tion dans 100 % des cas en réanimation (en moyenne quarante-sept jours d’hospitalisation en réanimation) et responsable d’une létalité de 25 % à 30 % (3).

ÉPIDÉMIOLOGIE

Clostridium tetani, bacille anaérobie Gram positif, ubi-quitaire, est présent occasionnellement dans le tube digestif des animaux et persiste dans les déjections animales et le sol sous forme sporulée, très résistante. IL pénètre dans l’organisme à l’occasion d’une plaie. Quand les conditions d’anaérobiose sont réunies, il y a germination des spores et production de toxine. Disséminée dans la circulation générale, la toxine tétanique va bloquer la libération des neuromédiateurs (glycine, GABA), et entraîner, après une incubation de quatre à vingt-et-un jours la maladie. Ce bacille peut donc survivre même après éradication de la maladie puisque son hôte est tellurique, et en l’absence de vaccination, il peut donc entraîner la maladie chez l’homme.

Les manifestations cliniques

La maladie peut se présenter sous trois formes : géné­ralisée (la plus fréquente et la plus grave), localisée (région anatomique proche de la plaie) ou céphalique (atteinte de l’encéphale et/ou des nerfs crâniens). Plus de 80 % des formes sont des tétanos généralisés. Seule cette forme clinique est à déclaration obligatoire. Le signe initial le plus fréquent du tétanos est le trismus. Le spasme musculaire peut concerner les autres muscles du cou, du thorax, de l’abdomen et des membres et tous les réflexes sont exacerbés. On peut observer une fièvre et une perturbation du système dysautonomique. La létalité reste élevée (de 20 à 30 %) et donnera des séquelles dans 25 % des cas (difficultés motrices, amyo­trophie, complications ostéo-articulaires et de décu­bitus) (3). Donc, seule la moitié des patients guérissent totalement.

 

Le traitement spécifique

Il associe

- le traitement local de la porte d’entrée.

- une antibiothérapie orale curative (pénicilline G de 4 à 12 millions d’unités par vingt-quatre heures pendant sept jours) afin de détruire les bacilles tétaniques présents dans la plaie. En cas d’allergie à la pénicilline, une cycline peut être proposée.

- les gammaglobulines spécifiques sont indiquées en curatif en cas de tétanos avéré, mais aussi en préventif en cas de plaie minime mais en l’absence de vaccination antérieure, ou en cas de plaie grave mais en cas de vacci­nation avec un dernier rappel supérieur à dix ans ou en cas de vaccination antérieure incomplète ou en l’absence de vaccination antérieure (source Vidal). - une vaccination complète car la maladie n’est pas immunisante.

Les principes du traitement symptomatique

Le patient est admis en réanimation quel que soit son état de gravité, pour monitoring cardiorespiratoire. Le risque majeur est celui d’une détresse respiratoire secon­daire soit au spasme laryngé, soit à la contraction progres­sive des muscles respiratoires.

 

Le calendrier vaccinal antitétanique

Le vaccin antiténanique d’une efficacité et d’une inno­cuité quasiment parfaites, est disponible depuis 1938. En France, il fait partie des vaccins obligatoires depuis 1952. -* Chez les nourrissons et les enfants, le calendrier vacci­nal prévoit trois doses à un mois d’intervalle dès l’âge de 2 mois, un rappel un an plus tard, puis tous les cinq ans jusqu’à 18 ans.

Chez l’adulte, les rappels sont administrés tous les dix ans. Pour les adultes non vaccinés, la primo-vaccination comporte deux doses à un mois d’intervalle, avec un rappel un an après, puis tous les dix ans. La couverture vaccinale (3 doses) est très bonne chez les enfants (97 % à 24 mois) (1), mais insuffisante chez les adultes. L’incidence plus élevée des cas chez la femme serait due au fait que les hommes bénéficient d’un dernier rappel obligatoire lors du service militaire. Les taux d’incidence de l’infection sont plus élevés chez les femmes (64 % contre 36 % d’hommes) (1). Il est donc impératif de réaliser des rappels tous les dix ans pour une protection optimale. Pour un dernier rappel supérieur à vingt ans, on reprendra la vaccination avec deux primo-injec­tions à un mois d’intervalle et un rappel à un an, puis tous les dix ans. En revanche, une seule dose est nécessaire en cas de retard inférieur à vingt ans. Chez l’adulte, en général, pour connaître le nombre de doses nécessaires, il

faut garder à l’esprit de rattraper le nombre de doses manquées. Et ce, même s’il existe une variabilité géné­tique individuelle de chaque vaccin avec une persistance de la protection variable d’un individu à l’autre). --> La vaccination est obligatoire chez tous les adultes mais le médecin généraliste doit connaître les popula­tions à risque : voyageurs, sujets agés (qui voyagent de plus en plus), agriculteurs, jardiniers. Rappelons que 75 % des patients atteints de tétanos en France ont plus de 70 ans (1).

Dégénérescence maculaire lié à l’âge

Objectif Macula

Le 30 juin 2008, plus de 300 ophtalmologistes (libéraux et hospitaliers) consacreront dans toute la France une demi-journée ou une journée à la réalisation, sur rendez-vous, d’examens de dépistage de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) chez les personnes de plus de 55 ans. Auparavant, un camion transformé en centre d’informations et de dépistage aura sillonné la France pendant un mois (lire article p.31). L’initiative vise à sensibiliser l’opinion publique à cette maladie qui représente la première pourvoyeuse de cécité légale (acuité visuelle de 1/20e) et de malvoyance chez les personnes de plus de 55 ans dans les pays industrialisés. Un sondage réalisé dans la population révèle que les gens ne connaissent pas le terme de « dégénérescence maculaire liée à l’âge » et que seuls 3 % l’associent à l’oeil ou la vision. C’est un peu mieux lorsque l’on parle de « macula » puisque cette fois, 18 % de la population fait le rapprochement avec l’oeil et la vision. D’où l’idée d’intituler la campagne annuelle « Objectif macula ». D’autant qu’il faut consulter rapidement, dès l’apparition des symptômes, et pas seulement devant une baisse brutale d’acuité visuelle (lire p. 31, Les symptômes d’alerte), car les nouveaux traitements seront d’autant plus efficaces qu’ils seront instaurés précocement. L’idéal serait de faire un examen du fond d’oeil régulièrement après 55 ans pour détecter les premiers stades de la DMLA.

« On peut voir des lésions débutantes chez environ 10 % de la population à 60 ans, 25 % à 75 ans et 50 % à 85 ans, estime le Pr Eric Souied (clinique ophtalmologique universitaire de Créteil), mais, bien sûr, quelques lésions débutantes à 80 ans, ce n’est pas la même chose que les mêmes lésions à 55 ans, surtout s’il y a des antécédents. » La prévalence de la DMLA augmente avec l’âge (lire p. 31, L’âge, premier facteur de risque) et l’incidence à cinq ans est estimée à 5,4 % chez les plus de 75 ans dans la Beaver Dam Eye Study (Klein 1997). La prédisposition génétique (lire ci-contre) se traduit par un risque multiplié par quatre en présence d’antécédents familiaux mais d’autres facteurs de risques (modifiables, qui plus est !) ont été mis en évidence. Par exemple, le tabagisme – y compris le tabagisme passif – augmente le risque d’un facteur 3 à 6. Mais c’est surtout l’alimentation qui a retenu l’attention des spécialistes de la DMLA.

 

Fruits et légumes

Dès 2001, la grande étude AREDS (Age Related Eyes Disease Study) menée chez plus de 3 600 patients âgés de 55 à 80 ans et suivis pendant six ans mettait en évidence l’intérêt d’une supplémentation quotidienne en vitamine C, vitamine E, bêta-carotène, zinc et cuivre, à des anti-oxydants. Le cocktail permettait de réduire de 25 % le risque d’évolution de la DMLA et de baisse d’acuité visuelle chez des patients à un stade avancé. Mieux, en 2005, une équipe néerlandaise confirme ce bénéfice dans la population générale. Après un suivi moyen de huit ans, 560 patients (sur un effectif de départ de plus de 4 000 patients) répondaient au diagnostic de DMLA mais surtout le risque était réduit de 35 % grâce aux compléments (van Leeuwen, Jama) ! Les experts recommandent donc de manger régulièrement des fruits et des légumes. En effet, les pigments caroténoïdes sont particulièrement abondants dans les épinards et les choux frisés, mais aussi dans le jaune d’oeuf, les carottes, les tomates, les pastèques, les goyaves et les pamplemousses… Quant aux autres micronutriments à effet anti-oxydants que sont la vitamine E, la vitamine C, le sélénium, le zinc, les polyphénols. On les trouve dans le thé, le cacao, le vin, les noix, les fruits, le soja et, plus généralement, les légumes.

 

Compléments alimentaires

Tous les patients ayant une DMLA ou simplement des antécédents familiaux de DMLA doivent être informés du risque associé à ceux-ci et se voir éventuellement proposer des compléments alimentaires. Des oméga 3 pourront également être envisagés car de nombreux arguments plaident pour leur rôle préventif dans la DMLA chez les sujets à risque. S’agissant du bêta-carotène, les patients doivent toutefois être avertis de l’augmentation du risque de cancer du poumon qui a été observé chez les fumeurs dans l’étude ATBC (+ 17 % sur trois ans) et l’étude CARET (+ 12 % sur six ans). De la même façon, de fortes doses de vitamine E ont été associées à un accroissement du risque d’insuffisance cardiaque dans l’étude HOPE et de la mortalité toute cause dans une autre méta-analyse. Pour le Pr Jorge Arroyo (Harvard), « La réduction du risque de DMLA et de perte de vision démontrée avec l’association de vitamine E et de zinc doit être mise en balance avec l’augmentation du risque d’insuffisance cardiaque et de mortalité toute cause associée avec la prise de fortes doses de vitamine E ».

La forme précoce de la maladie, encore appelée maculopathie liée à l’âge (MLA) se caractérise par la présence de drusens (dépôts blanchâtres de débris amorphes et acellulaires) et une atteinte de l’épithélium pigmentaire. Cette atteinte portant sur la macula, la DMLA ne rend pas aveugle puisque la vision périphérique est conservée. Néanmoins, le handicap est suffisamment important pour que l’on puisse parler de cécité légale (acuité visuelle de 1/20e) et que cela donne droit à des aides. Des deux formes de DMLA, la forme sèche est la plus fréquente (85 % des cas) mais c’est la forme exsudative qui est la plus grave en raison de sa sévérité.

La forme exsudative est aussi celle qui évolue le plus rapidement. Une consultation rapide s’impose dès l’apparition des premiers signes (déformation des lignes droites, diminution de l’acuité visuelle ou des contrastes sur quelques jours ou quelques semaines, tache sombre centrale). On l’appelle aussi forme néo-vasculaire car elle se définit par l’apparition de néo-vaisseaux au niveau de la macula. Ces néo-vaisseaux sont responsables d’oedèmes intra-rétiniens et de micro-hémorragies qui entraînent la baisse d’acuité visuelle. L’évolution est variable selon les individus, mais généralement les patients remarquent une baisse progressive de leur acuité visuelle dans les mois ou les années qui suivent. De plus, lorsqu’un oeil est touché, le risque de développer un néo-vaisseau à l’autre oeil est de 42 % à cinq ans.

La forme sèche, elle, évolue plus lentement et touche le plus souvent les deux yeux (avec une atteinte tout de même plus sévère à un oeil). Elle se caractérise par la disparition progressive de photorécepteurs et des couches plus profondes de la rétine (épithélium pigmentaire) qui laisse la place à des zones d’atrophies. L’acuité visuelle baisse lorsque ces zones atrophiques atteignent la macula. Les personnes atteintes par cette forme de DMLA ressentent un besoin accru de lumière pour lire et souffrent d’éblouissements.

 

Diagnostic précoce, traitement plus efficace

« La DMLA se présente souvent par une distorsion visuelle et une perte de la vision centrale, explique le Pr Jorge Arroyo (Jama 2006). Le diagnostic précoce et le traitement de la DMLA offrent au patient la meilleure chance de conserver sa vision, sa qualité de vie et finalement sa santé. » Car ces dernières années, la donne a changé dans le pronostic de la DMLA, du moins dans sa forme exsudative.

La photocoagulation laser se fait généralement en une seule séance, n’est pas douloureuse et ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle n’est possible que lorsque les lésions de DMLA exsudatives sont bien délimitées, ce qui est le cas une fois sur sept. Plusieurs études ont montré qu’elle permet de réduire le risque de perte sévère d’acuité visuelle dans les cinq ans qui suivent mais la réapparition de néo-vaisseaux est toutefois fréquente puisqu’elle concerne un patient sur deux dans les deux ans.

Lorsque les néo-vaisseaux atteignent la macula, ce qui rend l’utilisation de la photocoagulation laser impossible, on recourt à la photothérapie dynamique. Il s’agit d’une injection intraveineuse de vertéporine, un colorant qui se fixe de façon élective sur les néo-vaisseaux. Une irradiation par laser froid va alors activer le colorant afin de traiter spécifiquement ces néo-vaisseaux.

Mais la révolution thérapeutique est surtout venue des traitements anti-angiogéniques : « Cette alternative thérapeutique est en train de révolutionner la prise en charge de la DMLA exsudative, explique le Pr Souied. Dans 95 % des cas, la dégénérescence est stabilisée et dans 40 % des cas la vision est améliorée. » Inconvénient, ces thérapeutiques sont onéreuses et nécessitent des injections intra-vitréennes répétées (sans hospitalisation, mais en milieu stérile après instillation d’un collyre anesthésique). En moyenne, six injections sont faites la première année (espacées de quatre à six semaines).

Enfin, la rééducation visuelle (en centre, chez l’orthoptiste ou à domicile) aide le patient à utiliser au mieux sa vision restante, de réduire la fatigue et les insécurités liées à la baisse de vision.

*Organisée par l’association DMLA en partenariat avec la SFO,le SNOF et sous le haut patronage du ministère de la Santé. Renseignements (n°vert) : 0800.880.660.

Papillomavirus: le pire c’est de persister

REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE
Par le Docteur Jean-Luc Mergui
Il s´agit ici d´une étude de cohorte qui montre clairement, sur près de 599 femmes infectées par près de 800 virus potentiellement oncogènes (certaines patientes ont des infections multiples) que la clairance du virus,  son élimination, est rapide : 67 % en un an.

Parmi celles dont le virus persiste plus de douze mois, le risque de développer un CIN2+ dans les trente mois de surveillance a été de 21 % (IC 95 % = 15 % à 28 %).

Cependant, le risque le plus élevé est retrouvé chez les patientes de moins de 30 ans, dont le virus était un HPV 16 et dont la persistance était supérieure à douze mois, dans ce groupe-là : 53 % des patientes ont présenté un CIN2+,

ce qui signifie aussi que 47 % des patientes n´ont pas, dans les trente mois, développé de lésion significative ; d´où les recommandations – justifiées – des auteurs à la population médicale : une infection à HPV ponctuelle ne signifie pas pour autant une lésion précancéreuse, la régression est l´évolution la plus probable !

Rodríguez AC, Schiffman M, Herrero R, Wacholder S, Hildesheim A, Castle PE et al. Proyecto Epidemiológico Guanacaste Group. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections. J Natl Cancer Inst 2008;100:513-7. Epub 2008 Mar 25.

Noyades

L’été arrive avec pour corollaire une majoration des activités aquatiques.

Les noyades accidentelles entraînent nombre de décès.

Le recensement par l’INVS en 2006 des noyades accidentelles montrent une stabilité du nombre d’accident.

1207 noyades comportant 401 décès (33%) sont survenues entre Juin et Septembre 2006.

Les enfants de moins de 6 ans représentent 15 % des noyades(178 cas avec 38 décès). Les plus de 45 ans représentent 44 % des cas (528 noyades accidentelles mais 59% de décès). dans cette tranche d’âg, le malaise cardiaque est à l’origine de 78 % des décès.

Dans la majorité des cas, ce sont des hommes. 55 décès ont eu lieu dans des piscines privées contre 5 en piscine publique et 680 cas de noyades ont eu lieu en mer avec 151 décès.

Le taux de noyades reste malheureusement stable. La vigilance doit être forte lorsqu’il existe une piscine privé et lors de baignades en mer.


Source Le lourd bilan des noyades accidentelles : 401 décès en France au cours de l’été 2006
The heavy toll of accidental drowning: 401 deaths in France during the summer 2006
Bertrand Thélot (
b.thelot@invs.sante.fr)1, Claire Marant1, Christophe Bonaldi1, Isabelle Bourdeau2
1 / Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 / Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Ile-de-France, Institut de veille sanitaire, Paris, France

Le glaucome

Le glaucome est une maladie oculaire fréquente, surtout à partir de 40 ans. Il est le plus souvent lié à une augmentation de la pression à l’intérieur de l’oeil qui entraî­ne une destruction progressive du nerf optique et une perte du champ de vision. En l’absence de traitement, il peut rendre aveugle.

Sa fréquence augmente avec l’âge : en France, 650.000 personnes sont traitées pour environ 400 000 personnes qui s’ignorent. »‘

Cette maladie passe longtemps inaperçue parce qu’elle est le plus souvent indolore et qu’elle n’entraîne pas de gêne notable au début.

Le glaucome est une maladie chronique qui nécessite un traitement quotidien et de longue durée.

A quoi est dû le glaucome ?

L’œil se présente comme une sphère dans laquelle circule à sa partie antérieure un liquide : l’humeur aqueuse. La production et l’élimi­nation de l’humeur aqueuse sont équilibrées au niveau de l’oeil de manière à maintenir une Pression Intra-Oculaire (PIO) normale ; celle-ci, exprimée en millimètres de mercure (mmHg), est en moyenne de 15.5 (+/- 2.5) mmHg.’2)

En cas de glaucome, le filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse, appelé trabéculum, s’obstrue peu à peu ; il ne laisse plus correctement passer l’humeur aqueuse qui continue à être produite à l’intérieur de l’oeil, ce qui entraîne une élévation de la PIO : on considère qu’une PIO est anormale lorsqu’elle dépasse 21 mmHg. Cet excès de pression (ou hypertonie oculaire)comprime l’arrière de l’oeil entraînant une destruction des fibres du nerf optique, à l’origine d’un rétrécissement progressif du champ de vision pouvant mener à la cécité.

Quels sont les facteurs de risque ?

L’apparition d’un glaucome est favorisée par plusieurs facteurs :

- des antécédents familiaux

(cas de glaucome au sein de la famille)

- un âge supérieur à 40 ans

- une forte myopie

- des facteurs de risque cardiovasculaires : diabète, hypo ou hypertension artérielle

- l’ethnie (les patients de race noire sont plus à risque)

Quels sont les examens ophtalmo­logiques à faire pour dépister et surveiller le glaucome ?

- La mesure de la PIO se fait par tonométrie, un examen simple et indolore qui permet de détecter très tôt un risque de glaucome

- Si la pression est élevée, une évaluation de l’état des fibres du nerf optique (fond d’oeil) et du champ visuel sont nécessaires pour identifier la présence d’un glaucome.

Seul votre ophtalmologiste a la possibilité de réaliser ces examens.

Des solutions existent :

Pour lutter contre le glaucome, il est indispensable d’abaisser la pression à l’intérieur de l’oeil (PIO), afin d’empêcher la progression de la maladie. Pour cela, différents traitements existent :

- Un traitement médicamenteux (collyres) permettant soit d’augmenter l’élimination de l’humeur aqueuse, soit de réduire sa production.

- La chirurgie ou le laser.

Observance, gage d’efficacité

Comme pour toutes les maladies chroniques, le suivi et le respect du traitement jouent un rôle essentiel pour prévenir de leur évolution.

Il est important de ne jamais inter­rompre le traitement sans l’avis de votre ophtalmologiste car l’arrêt du traitement favorise la remontée de la PIO et la progression du glaucome.

 

plus de renseignement sur le site www.sfo.asso.fr




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