Dégénérescence maculaire lié à l’âge

Objectif Macula

Le 30 juin 2008, plus de 300 ophtalmologistes (libéraux et hospitaliers) consacreront dans toute la France une demi-journée ou une journée à la réalisation, sur rendez-vous, d’examens de dépistage de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) chez les personnes de plus de 55 ans. Auparavant, un camion transformé en centre d’informations et de dépistage aura sillonné la France pendant un mois (lire article p.31). L’initiative vise à sensibiliser l’opinion publique à cette maladie qui représente la première pourvoyeuse de cécité légale (acuité visuelle de 1/20e) et de malvoyance chez les personnes de plus de 55 ans dans les pays industrialisés. Un sondage réalisé dans la population révèle que les gens ne connaissent pas le terme de « dégénérescence maculaire liée à l’âge » et que seuls 3 % l’associent à l’oeil ou la vision. C’est un peu mieux lorsque l’on parle de « macula » puisque cette fois, 18 % de la population fait le rapprochement avec l’oeil et la vision. D’où l’idée d’intituler la campagne annuelle « Objectif macula ». D’autant qu’il faut consulter rapidement, dès l’apparition des symptômes, et pas seulement devant une baisse brutale d’acuité visuelle (lire p. 31, Les symptômes d’alerte), car les nouveaux traitements seront d’autant plus efficaces qu’ils seront instaurés précocement. L’idéal serait de faire un examen du fond d’oeil régulièrement après 55 ans pour détecter les premiers stades de la DMLA.

« On peut voir des lésions débutantes chez environ 10 % de la population à 60 ans, 25 % à 75 ans et 50 % à 85 ans, estime le Pr Eric Souied (clinique ophtalmologique universitaire de Créteil), mais, bien sûr, quelques lésions débutantes à 80 ans, ce n’est pas la même chose que les mêmes lésions à 55 ans, surtout s’il y a des antécédents. » La prévalence de la DMLA augmente avec l’âge (lire p. 31, L’âge, premier facteur de risque) et l’incidence à cinq ans est estimée à 5,4 % chez les plus de 75 ans dans la Beaver Dam Eye Study (Klein 1997). La prédisposition génétique (lire ci-contre) se traduit par un risque multiplié par quatre en présence d’antécédents familiaux mais d’autres facteurs de risques (modifiables, qui plus est !) ont été mis en évidence. Par exemple, le tabagisme – y compris le tabagisme passif – augmente le risque d’un facteur 3 à 6. Mais c’est surtout l’alimentation qui a retenu l’attention des spécialistes de la DMLA.

 

Fruits et légumes

Dès 2001, la grande étude AREDS (Age Related Eyes Disease Study) menée chez plus de 3 600 patients âgés de 55 à 80 ans et suivis pendant six ans mettait en évidence l’intérêt d’une supplémentation quotidienne en vitamine C, vitamine E, bêta-carotène, zinc et cuivre, à des anti-oxydants. Le cocktail permettait de réduire de 25 % le risque d’évolution de la DMLA et de baisse d’acuité visuelle chez des patients à un stade avancé. Mieux, en 2005, une équipe néerlandaise confirme ce bénéfice dans la population générale. Après un suivi moyen de huit ans, 560 patients (sur un effectif de départ de plus de 4 000 patients) répondaient au diagnostic de DMLA mais surtout le risque était réduit de 35 % grâce aux compléments (van Leeuwen, Jama) ! Les experts recommandent donc de manger régulièrement des fruits et des légumes. En effet, les pigments caroténoïdes sont particulièrement abondants dans les épinards et les choux frisés, mais aussi dans le jaune d’oeuf, les carottes, les tomates, les pastèques, les goyaves et les pamplemousses… Quant aux autres micronutriments à effet anti-oxydants que sont la vitamine E, la vitamine C, le sélénium, le zinc, les polyphénols. On les trouve dans le thé, le cacao, le vin, les noix, les fruits, le soja et, plus généralement, les légumes.

 

Compléments alimentaires

Tous les patients ayant une DMLA ou simplement des antécédents familiaux de DMLA doivent être informés du risque associé à ceux-ci et se voir éventuellement proposer des compléments alimentaires. Des oméga 3 pourront également être envisagés car de nombreux arguments plaident pour leur rôle préventif dans la DMLA chez les sujets à risque. S’agissant du bêta-carotène, les patients doivent toutefois être avertis de l’augmentation du risque de cancer du poumon qui a été observé chez les fumeurs dans l’étude ATBC (+ 17 % sur trois ans) et l’étude CARET (+ 12 % sur six ans). De la même façon, de fortes doses de vitamine E ont été associées à un accroissement du risque d’insuffisance cardiaque dans l’étude HOPE et de la mortalité toute cause dans une autre méta-analyse. Pour le Pr Jorge Arroyo (Harvard), « La réduction du risque de DMLA et de perte de vision démontrée avec l’association de vitamine E et de zinc doit être mise en balance avec l’augmentation du risque d’insuffisance cardiaque et de mortalité toute cause associée avec la prise de fortes doses de vitamine E ».

La forme précoce de la maladie, encore appelée maculopathie liée à l’âge (MLA) se caractérise par la présence de drusens (dépôts blanchâtres de débris amorphes et acellulaires) et une atteinte de l’épithélium pigmentaire. Cette atteinte portant sur la macula, la DMLA ne rend pas aveugle puisque la vision périphérique est conservée. Néanmoins, le handicap est suffisamment important pour que l’on puisse parler de cécité légale (acuité visuelle de 1/20e) et que cela donne droit à des aides. Des deux formes de DMLA, la forme sèche est la plus fréquente (85 % des cas) mais c’est la forme exsudative qui est la plus grave en raison de sa sévérité.

La forme exsudative est aussi celle qui évolue le plus rapidement. Une consultation rapide s’impose dès l’apparition des premiers signes (déformation des lignes droites, diminution de l’acuité visuelle ou des contrastes sur quelques jours ou quelques semaines, tache sombre centrale). On l’appelle aussi forme néo-vasculaire car elle se définit par l’apparition de néo-vaisseaux au niveau de la macula. Ces néo-vaisseaux sont responsables d’oedèmes intra-rétiniens et de micro-hémorragies qui entraînent la baisse d’acuité visuelle. L’évolution est variable selon les individus, mais généralement les patients remarquent une baisse progressive de leur acuité visuelle dans les mois ou les années qui suivent. De plus, lorsqu’un oeil est touché, le risque de développer un néo-vaisseau à l’autre oeil est de 42 % à cinq ans.

La forme sèche, elle, évolue plus lentement et touche le plus souvent les deux yeux (avec une atteinte tout de même plus sévère à un oeil). Elle se caractérise par la disparition progressive de photorécepteurs et des couches plus profondes de la rétine (épithélium pigmentaire) qui laisse la place à des zones d’atrophies. L’acuité visuelle baisse lorsque ces zones atrophiques atteignent la macula. Les personnes atteintes par cette forme de DMLA ressentent un besoin accru de lumière pour lire et souffrent d’éblouissements.

 

Diagnostic précoce, traitement plus efficace

« La DMLA se présente souvent par une distorsion visuelle et une perte de la vision centrale, explique le Pr Jorge Arroyo (Jama 2006). Le diagnostic précoce et le traitement de la DMLA offrent au patient la meilleure chance de conserver sa vision, sa qualité de vie et finalement sa santé. » Car ces dernières années, la donne a changé dans le pronostic de la DMLA, du moins dans sa forme exsudative.

La photocoagulation laser se fait généralement en une seule séance, n’est pas douloureuse et ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle n’est possible que lorsque les lésions de DMLA exsudatives sont bien délimitées, ce qui est le cas une fois sur sept. Plusieurs études ont montré qu’elle permet de réduire le risque de perte sévère d’acuité visuelle dans les cinq ans qui suivent mais la réapparition de néo-vaisseaux est toutefois fréquente puisqu’elle concerne un patient sur deux dans les deux ans.

Lorsque les néo-vaisseaux atteignent la macula, ce qui rend l’utilisation de la photocoagulation laser impossible, on recourt à la photothérapie dynamique. Il s’agit d’une injection intraveineuse de vertéporine, un colorant qui se fixe de façon élective sur les néo-vaisseaux. Une irradiation par laser froid va alors activer le colorant afin de traiter spécifiquement ces néo-vaisseaux.

Mais la révolution thérapeutique est surtout venue des traitements anti-angiogéniques : « Cette alternative thérapeutique est en train de révolutionner la prise en charge de la DMLA exsudative, explique le Pr Souied. Dans 95 % des cas, la dégénérescence est stabilisée et dans 40 % des cas la vision est améliorée. » Inconvénient, ces thérapeutiques sont onéreuses et nécessitent des injections intra-vitréennes répétées (sans hospitalisation, mais en milieu stérile après instillation d’un collyre anesthésique). En moyenne, six injections sont faites la première année (espacées de quatre à six semaines).

Enfin, la rééducation visuelle (en centre, chez l’orthoptiste ou à domicile) aide le patient à utiliser au mieux sa vision restante, de réduire la fatigue et les insécurités liées à la baisse de vision.

*Organisée par l’association DMLA en partenariat avec la SFO,le SNOF et sous le haut patronage du ministère de la Santé. Renseignements (n°vert) : 0800.880.660.

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