Tétanos

Infectiologie Des cas mortels de tétanos existent encore en France. Les adultes, en particulier dans les populations à risque, doivent faire l’objet d’une attention vaccinale particulière.

LE TÉTANOS TUE ENCORE

DrAnne Buk-Serrero (médecin généraliste à Boulogne (Hauts-de-Seine), rédactrice, fmc@legeneraliste.fr), sous la responsabilité scientifique du Pr Christian Perronne (Département de Médecine aiguë spécialisée - Hôpital Raymond Poincaré

-104, bd Raymond Poincaré - 92380 Garches. Courriel : mal.infec@rpc.ap-hop-paris.fr).

En France, les cas de tétanos et les décès ont forte­ment diminué ces cinquante dernières années grace à la généralisation de la vaccination, mais sans jamais vraiment disparaître. Actuellement, cette toxi-infection aiguë grave touche encore une trentaine de personnes par an, soit une incidence annuelle en moyenne de 0,30 à 0,50 cas par million d’habitants (3). Le tétanos est une maladie nécessitant une hospitalisa­tion dans 100 % des cas en réanimation (en moyenne quarante-sept jours d’hospitalisation en réanimation) et responsable d’une létalité de 25 % à 30 % (3).

ÉPIDÉMIOLOGIE

Clostridium tetani, bacille anaérobie Gram positif, ubi-quitaire, est présent occasionnellement dans le tube digestif des animaux et persiste dans les déjections animales et le sol sous forme sporulée, très résistante. IL pénètre dans l’organisme à l’occasion d’une plaie. Quand les conditions d’anaérobiose sont réunies, il y a germination des spores et production de toxine. Disséminée dans la circulation générale, la toxine tétanique va bloquer la libération des neuromédiateurs (glycine, GABA), et entraîner, après une incubation de quatre à vingt-et-un jours la maladie. Ce bacille peut donc survivre même après éradication de la maladie puisque son hôte est tellurique, et en l’absence de vaccination, il peut donc entraîner la maladie chez l’homme.

Les manifestations cliniques

La maladie peut se présenter sous trois formes : géné­ralisée (la plus fréquente et la plus grave), localisée (région anatomique proche de la plaie) ou céphalique (atteinte de l’encéphale et/ou des nerfs crâniens). Plus de 80 % des formes sont des tétanos généralisés. Seule cette forme clinique est à déclaration obligatoire. Le signe initial le plus fréquent du tétanos est le trismus. Le spasme musculaire peut concerner les autres muscles du cou, du thorax, de l’abdomen et des membres et tous les réflexes sont exacerbés. On peut observer une fièvre et une perturbation du système dysautonomique. La létalité reste élevée (de 20 à 30 %) et donnera des séquelles dans 25 % des cas (difficultés motrices, amyo­trophie, complications ostéo-articulaires et de décu­bitus) (3). Donc, seule la moitié des patients guérissent totalement.

 

Le traitement spécifique

Il associe

- le traitement local de la porte d’entrée.

- une antibiothérapie orale curative (pénicilline G de 4 à 12 millions d’unités par vingt-quatre heures pendant sept jours) afin de détruire les bacilles tétaniques présents dans la plaie. En cas d’allergie à la pénicilline, une cycline peut être proposée.

- les gammaglobulines spécifiques sont indiquées en curatif en cas de tétanos avéré, mais aussi en préventif en cas de plaie minime mais en l’absence de vaccination antérieure, ou en cas de plaie grave mais en cas de vacci­nation avec un dernier rappel supérieur à dix ans ou en cas de vaccination antérieure incomplète ou en l’absence de vaccination antérieure (source Vidal). - une vaccination complète car la maladie n’est pas immunisante.

Les principes du traitement symptomatique

Le patient est admis en réanimation quel que soit son état de gravité, pour monitoring cardiorespiratoire. Le risque majeur est celui d’une détresse respiratoire secon­daire soit au spasme laryngé, soit à la contraction progres­sive des muscles respiratoires.

 

Le calendrier vaccinal antitétanique

Le vaccin antiténanique d’une efficacité et d’une inno­cuité quasiment parfaites, est disponible depuis 1938. En France, il fait partie des vaccins obligatoires depuis 1952. -* Chez les nourrissons et les enfants, le calendrier vacci­nal prévoit trois doses à un mois d’intervalle dès l’âge de 2 mois, un rappel un an plus tard, puis tous les cinq ans jusqu’à 18 ans.

Chez l’adulte, les rappels sont administrés tous les dix ans. Pour les adultes non vaccinés, la primo-vaccination comporte deux doses à un mois d’intervalle, avec un rappel un an après, puis tous les dix ans. La couverture vaccinale (3 doses) est très bonne chez les enfants (97 % à 24 mois) (1), mais insuffisante chez les adultes. L’incidence plus élevée des cas chez la femme serait due au fait que les hommes bénéficient d’un dernier rappel obligatoire lors du service militaire. Les taux d’incidence de l’infection sont plus élevés chez les femmes (64 % contre 36 % d’hommes) (1). Il est donc impératif de réaliser des rappels tous les dix ans pour une protection optimale. Pour un dernier rappel supérieur à vingt ans, on reprendra la vaccination avec deux primo-injec­tions à un mois d’intervalle et un rappel à un an, puis tous les dix ans. En revanche, une seule dose est nécessaire en cas de retard inférieur à vingt ans. Chez l’adulte, en général, pour connaître le nombre de doses nécessaires, il

faut garder à l’esprit de rattraper le nombre de doses manquées. Et ce, même s’il existe une variabilité géné­tique individuelle de chaque vaccin avec une persistance de la protection variable d’un individu à l’autre). –> La vaccination est obligatoire chez tous les adultes mais le médecin généraliste doit connaître les popula­tions à risque : voyageurs, sujets agés (qui voyagent de plus en plus), agriculteurs, jardiniers. Rappelons que 75 % des patients atteints de tétanos en France ont plus de 70 ans (1).

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