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Archive mensuelle de décembre 2009

Connaître l’état de ses artères

Bon nombre d’hypertendus ont un état artériel souvent plus dégradé que ne le voudrait leur âge.

En france l’hypertension artérielle touche une population sans cesse grandissante. Les chiffres de 2009:

  • Près de 11 millions d’hypertendus traités
  • Près de 4 millions d’hypertendus non dépistés
  • 1 Français sur 2 âgé de plus de 65 ans est touché
  • 40 % des Français de plus de 35 ans prennent un traitement quotidien « à vie » pour une hypertension artérielle, un excès de cholestérol ou un diabète
  • 46 % des hypertendus sont également traités pour un excès de cholestérol
  • 17 % des hypertendus ont un diabète associé  12 % des hypertendus sont fumeurs
  • 1/3 des hypertendus possède un appareil de mesure de la tension artérielle.

Imprimez le fichier  joint et calculez votre score qui vous renseignera sur votre risque vasculaire: Connaître l'état de ses artères dans cardiologie pdf geartres.pdf

En cas de mauvais résultat consultez votre médecin.

Effets indésirables courants du vaccin anti-grippe A(H1N1)

Source : Le Généraliste

Avec l’augmentation croissante du nombre de sujets ayant reçu le vaccin contre la grippe A(H1N1), l’on peut s’attendre à ce que certains patients s’inquiètent en raison de réactions locales jugées importantes ou de réactions générales gênantes.

QUATRE VACCINS DISPONIBLES

-› Actuellement, on dispose de quatre vaccins dirigés contre le virus de la grippe A(H1N1), différant par la quantité d’hémagglutinine (HA), la fragmentation ou non du virus vaccinal, le milieu de culture (?uf ou non), la présence ou non d’un adjuvant (tableau 1).

-› Les adjuvants utilisés sont le squalène, présent dans l’organisme humain à l’état naturel et intervenant dans la synthèse du cholestérol et de la vitamine D, et le tocophérol (vitamine E). Ces adjuvants forment une émulsion huile dans eau, avec comme conséquence de faciliter la présentation des antigènes vaccinaux émulsionnés aux cellules immunocompétentes. Les adjuvants permettent ainsi de réduire la dose d’antigène vaccinal, tout en obtenant des taux d’anticorps équivalents, et d’améliorer la réponse immunitaire humorale et cellulaire (5). Non seulement en terme de durée et d’intensité, mais aussi en terme de spectre vis-à-vis des souches virales, ce qui permet au vaccin adjuvé de se montrer également efficace sur des souches ayant subi des phénomènes de mutation. « Cette efficacité croisée sur des souches ayant varié est un atout supplémentaire dans un contexte de pandémie, explique le Pr Perronne, sous réserve que les phénomènes de mutation ne soient pas trop importants ; et si des souches mutées venaient à circuler largement, les vaccins non adjuvés pourraient être moins efficaces. Pour autant, les critères biologiques tels que le taux d’anticorps ne sont pas les seuls éléments à considérer. Il faut tenir compte par ailleurs de la réponse clinique, et on espère que les deux types de vaccins, avec et sans adjuvant, auront une bonne efficacité clinique ». Présent en France depuis 2001 notamment dans l’un des vaccins grippaux saisonniers (Gripguard?), le squalène est très utilisé en Europe (~ 45 millions de doses) (6).

-› Certains vaccins contiennent du thiomersal, composé contenant du mercure. Il s’agit d’un conservateur destiné à prévenir la contamination bactérienne des vaccins, précaution rendue nécessaire par la présentation en flacon multidoses. Aux doses utilisées dans les vaccins (50 µg/dose maximum), le risque de troubles neuropsychiques chez l’enfant (autisme notamment), évoqué à la fin des années 1990 et non confirmé depuis, est a priori exclu (7). « Localement, le thiomersal est susceptible d’induire une allergie de contact, mais ce risque est rarissime ».

EFFETS SECONDAIRES COURANTS

-) Les anomalies au site d’administration – douleur au point d’injection, rougeur, induration, gonflement – et les réactions générales – fièvre, fatigue – sont décrites comme étant fréquentes (› 1/100 et < 1/10) à très fréquentes (› 1/10) dans les résumés des caractéristiques des différents vaccins (1 ; 2 ; 3 ; 4), avec une probabilité de survenue des effets indésirables locaux un peu plus importante avec les vaccins adjuvés. L'émulsion lipidique provoque en effet un afflux local de lymphocytes. Une revue de la littérature (8) mentionne que 58,5 % des sujets ayant reçu un vaccin contenant l'adjuvant MF59 ont présenté dans les 3 jours des réactions locales et systémiques, versus 46,9 % en l'absence d'adjuvant (RR = 1,34).

-) Ces effets secondaires, bénins, disparaissent spontanément en quelques jours. Si les symptômes sont marqués, un antalgique ou un antipyrétique peuvent être nécessaires. Aucun traitement local n'est préconisé. "L'importance de la réaction locale ou générale ne présume nullement de l'efficacité du vaccin, ni d'ailleurs du risque de survenue d'une pathologie neurologique ou auto-immune. Le plus souvent, Pour les patients chez qui une seconde dose reste recommandée, il n'y a pas lieu de craindre une majoration des symptômes, la réaction étant généralement atténuée après la deuxième injection. Il n'est pas conseillé de recourir la seconde fois au vaccin non adjuvé si un vaccin avec adjuvant a été utilisé initialement".

COMMENT DÉCLARER LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ?

Les patients peuvent télécharger sur le site de l’Afssaps un formulaire de déclaration des effets indésirables survenus à la suite de la vaccination ou de la prise d’antiviraux et ayant nécessité une consultation médicale ou une hospitalisation (9). La fiche est à renvoyer au centre régional de pharmacovigilance dont dépend chaque département. Les professionnels de santé quant à eux peuvent déclarer les événements indésirables graves en utilisant une fiche spécifique (10). Un 3ème formulaire à compléter par le médecin traitant concerne les femmes enceintes ayant reçu le vaccin ou un traitement antiviral. Par ailleurs, un bulletin de suivi de pharmacovigilance est régulièrement publié par l’Afssaps (11).

Femmes enceintes et grippe A

Source Le Généraliste

Les femmes enceintes sont inscrites sur la liste des populations à risque de complications lors d’infection par le virus de la grippe A (1). En effet, l’incidence et la gravité de la grippe A (H1N1)v augmentent avec le terme de la grossesse (2), que ce soit pour la future mère (problèmes respiratoires par diminution de la capacité respiratoire, surinfections accrues en raison de la baisse des défenses immunitaires) que pour le f?tus (risque d’accouchement prématuré multiplié par 4). La prévention de la grippe A et la prise en charge de la femme enceinte dans le cadre de la pandémie grippale évolue dans un cadre précis (3).

L’objectif du suivi régulier de la femme enceinte pendant la période de pandémie est de s’assurer du respect des règles d’hygiène universelle (lavage des mains,…), de traiter le plus tôt possible les femmes infectées et de protéger le nouveau-né d’une éventuellement contamination à la naissance.

Si la femme enceinte exerce une profession médicale, il est recommandé de s’assurer qu’elle est affectée à un poste où elle n’aura pas nécessité de prendre en charge des personnes grippées ou suspectées de l’être.

En cette période de pandémie, il n’est pas souhaitable d’autoriser le report d’une partie du congé prénatal en période post-natale (2).

SUSPICION D’UN CAS DE GRIPPE A DANS L’ENTOURAGE FAMILIAL

-› En l’absence de vaccination complète de la femme enceinte, la mise sous traitement antiviral prophylactique – Oseltamivir (Tamiflu®) à la dose de 75 mg par jour soit une gélule par jour pendant 10 jours (à ce jour) – est recommandée, quel que soit le trimestre de la grossesse et la présence ou non de facteurs de risque (encadré E1).

-› Le prélèvement du cas index doit être discuté pour permettre l’arrêt du traitement s’il s’avère négatif.

Ce traitement n’a pas d’intérêt chez la femme correctement vaccinée contre le virus A(H1N1)v. De même si le contact avec la personne malade date de plus de 48 heures. Dans ce dernier cas, la femme enceinte sera informée de la nécessité de consulter rapidement en cas de signes de grippe afin qu’un traitement antiviral soit éventuellement instauré.

SUSPICION DE GRIPPE A CHEZ LA FEMME ENCEINTE

L’apparition d’un syndrome grippal, c’est-à-dire d’un syndrome respiratoire aigu de survenue brutale associant des signes généraux (fièvre › 38°C ou courbatures ou asthénie) et des signes respiratoires (toux ou dyspnée), doit entrainer chez toute femme enceinte une consultation hospitalière dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante. Un des buts de cette consultation est d’éliminer une infection virale aiguë (listériose, pyélonéphrite) pouvant simuler une grippe.

Au cours de cette consultation, sont réalisés un prélèvement nasal pour recherche virologique H1N1si possible et la mise sous traitement antiviral curatif (oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg ? 2 par jour (2 gélules/jour) pendant 5 jours), quelque soit le trimestre de la grossesse et la présence ou non de facteurs de risque de gravité.

Ce traitement sera entrepris même si le prélèvement nasal s’avère impossible à réaliser.

Il n’a généralement plus d’intérêt si la mise en route est effectuée plus de 48 heures après le début des symptômes. Néanmoins, il peut être justifié en cas de forme avec signes de gravité de débuter ce traitement même au-delà des 48 heures, après avis spécialisé (2). Il sera arrêté si le résultat du prélèvement est négatif.

Les contacts rapprochés de la patiente doivent être orientés vers un médecin généraliste.

L’épisode grippal passé, la surveillance de la grossesse sera identique à celle des femmes non grippées.

QUI ET QUAND HOSPITALISER

Il est conseillé d’hospitaliser toute femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires dans un service de maternité, en pneumologie ou en réanimation en présence de signe(s) de gravité maternels tels que :

- Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;

- Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;

- Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;

- Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;

- Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;

- Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn et/ou présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave, ou suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse, ou doute sur un autre diagnostic associé.

LA VACCINATION

La vaccination est particulièrement recommandée chez la femme enceinte d’autant que la grossesse est un facteur de risque de formes graves et de décès (4).

Le HCSP recommande donc de proposer, dans la mesure du possible, aux femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de la grossesse, le vaccin fragsans adjuvant (5). Cette recommandation n’est pas liée à la mise en évidence d’effet indésirable dû au vaccin avec adjuvant, mais au fait que les essais cliniques effectués avec ce type de vaccin n’ont pas fourni de données concernant les femmes enceintes.

Pour les femmes enceintes au premier trimestre de grossesse, le HCSP indique que les données disponibles ne montrent pas de surrisque par rapport à la population générale. La vaccination n’est donc recommandée qu’en cas de présence d’autres facteurs de risque de complications. Un vaccin sans adjuvant sera alors utilisé et en cas d’indisponibilité de celui-ci, le HCSP recommande de reporter la vaccination au second semestre. Si un risque particulier amène le médecin à proposer la vaccination sans attendre le vaccin sans adjuvant, il sera utile de remettre un courrier à la femme concernée précisant le terme de la grossesse et les facteurs de risque autres que cette grossesse. Ce courrier sera remis par la personne au médecin vaccinateur de l’établissement de santé (pour les femmes travaillant en établissement de santé) ou du centre de vaccination.

Par contre, dans les mêmes conditions de vaccination urgente et de non disponibilité du vaccin sans adjuvant, le HCSP recommande d’utiliser un vaccin avec adjuvant pour les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de grossesse.

Immunodépression et vaccin contre la grippe A

Article du Généraliste

Les sujets souffrant d’immunodépression sont nombreux et véritablement concernés par le risque majeur de contracter la grippe A(H1N1) et de développer des formes graves. Ainsi, ils font partie des personnes à vacciner prioritairement. Pourtant, le déficit immunitaire pourrait limiter l’action de la vaccination et privilégier la survenue d’effets secondaires. Se pose alors une question : doit-on vacciner les personnes immunodéprimées ?

LES RAISONS D’UNE VACCINATION GÉNÉRALISÉE

Les arguments (1) évoqués pour une vaccination généralisée sont :

- il s’agit du moyen le plus efficace pour réduire la circulation virale responsable de la pandémie,

- elle permet une diminution mécanique du nombre de complications (décès) avec la diminution du nombre de cas,

- c’est le moyen essentiel pour limiter le risque de mutation.

QUELLE PRIORITÉ POUR LES PATIENTS IMMUNODÉPRIMÉS

On sait depuis longtemps que la vaccination contre la grippe saisonnière est moins efficace chez les personnes immunodéprimées. Mais parce que la grippe saisonnière est plus grave chez ce type de patient, cette vaccination leur est conseillée même s’ils y répondent moins bien qu’une personne n’ayant aucune immunodépression.

Pour la grippe A(H1N1), le raisonnement doit être le même. Il est donc recommandé de vacciner les sujets immunodéprimés (sous-entendus les sujets ayant une maladie dysimmunitaire ou sous traitement immunosuppresseur et non pas sous de petites doses de corticoïdes pour une pathologie bénigne) afin de leur assurer une protection aussi minime soit-elle.

La question a été posée de savoir si cette vaccination devait être réalisée avec un vaccin sans ou avec adjuvant. Initialement, il semblait cohérent de proposer à ces personnes immunodéprimées un vaccin avec adjuvant afin d’obtenir une réponse immunitaire maximale. Or il a été souligné que certaines immunodépressions étaient en rapport avec une maladie auto-immune touchant un organe central et pourraient être réactivées (lupus grave, périartérite noueuse sévère, sclérose en plaque, sclérodermie évolutive,…) De plus, il n’existe pas assez de recul des essais cliniques relatifs aux adjuvants utilisés chez ce type de personnes. Ainsi, il parait préférable dans certains cas d’immunosuppression (transplantation d’organes, …), comme pour les enfants de moins 2 ans, de vacciner avec un vaccin sans adjuvant.

LES RECOMMANDATIONS VACCINALES DE L’HCSP

Selon les dernières recommandations de l’HCSP (Haut Conseil de santé publique) (2), il existe des dispositions spécifiques aux personnes (adultes et enfants) atteintes de dysfonctionnement du système immunitaire inné ou acquis. Il est ainsi recommandé (3) :

Qui vacciner avec deux doses de vaccin avec adjuvant à 3 semaines d’intervalle ?

- Les adultes atteints de pathologies oncologiques et hématologiques (au moins 15 jours avant et au minimum 7 jours après une chimiothérapie).

- Les adultes ayant bénéficié d’une transplantation de cellules souches hématopoïétiques, dans un délai de 3 mois après la greffe si la circulation du virus est peu active mais dès la sortie de l’aplasie en cas de circulation intense.

- Les enfants atteints de pathologies oncologiques et hématologique à partir de 24 mois, si possible, au moins 15 jours avant et au minimum 7 jours après une cure de chimiothérapie.

- Les enfants ayant bénéficié d’une transplantation de cellules souches hématopoïétiques il y a plus de 3 mois et moins de 5 ans, âgé de 24 mois et plus.

- Les enfants âgés de plus de 24 mois et les adultes atteints de déficits immunitaires héréditaires (autres que déficit complet en lymphocyte B).

- Les patients sous traitements immunosuppresseurs, atteintes de rhumatisme inflammatoire, de maladies inflammatoires chroniques intestinales ou d’autres maladies auto-immunes, après avis de l’équipe médicale.

- Les patients présentant une infection par le VIH non contrôlée par le traitement antirétroviral,

- Les patients présentant une infection par le VIH bien contrôlée sous traitement antirétroviral, mais selon le même schéma que la population générale (le nombre d’injection pourrait éventuellement passer à 1 seule si la demande des laboratoires était acceptée).

Qui vacciner avec 2 doses de vaccin sans adjuvant à 3 semaines d’intervalle ?

- Les adultes transplantés d’organes présentant une pathologie auto-immune induite par la greffe d’organe (purpura thrombopénique, lupus).

- Les enfants atteints de pathologies oncologiques et hématologique de 6 à 23 mois, si possible, au moins 15 jours avant et au minimum 7 jours après une cure de chimiothérapie.

- Les enfants ayant bénéficié d’une transplantation de cellules souches hématopoïétiques il y a plus de 3 mois et moins de 5 ans, âgés de 6 à 23 mois.

- Les enfants âgés de 6 à 23 mois atteints de déficits immunitaires héréditaires (autre que déficit complet en lymphocyte B).

- Les patients ayant bénéficié d’une transplantation d’organe il y a plus de 3 mois, dans un délai de 6 mois après la greffe si la circulation du virus A(H1N1)v est peu active, diminué à 3 mois après la transplantation si la circulation est intense.

- Les patients atteints d’une maladie inflammatoire ou d’une maladie auto-immune systémique telle que listée dans l’ALD 21 et 25 (formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).

- Les enfants de moins de 2 ans ayant une infection par le VIH.

En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant, les sujets concernés par cette recommandation ne sont pas vaccinés et il est conseillé à leur entourage de se faire vacciner.

L’indispensable cocooning

En raison des incertitudes sur l’efficacité de la vaccination des sujets immunodéprimés, le HCSP recommande fortement de vacciner l’entourage immédiat des personnes recevant un traitement immunosuppresseur (y compris les transplantés) ou une chimiothérapie ainsi que des personnes ayant un déficit immunitaire acquis ou héréditaire, que le sujet lui-même soit vacciné ou non. Même chose en cas d’allergie à l’un des constituants du vaccin (3).

Cas particuliers

- Le HCSP recommande la vaccination des enfants transplantés de cellules souches hématopoïétiques depuis au moins 3 mois, en raison de la faible immunogénicité du vaccin avant 3 mois. Il recommande la vaccination de l’entourage immédiat.

- Pour les greffes d’organe la vaccination est recommandée après trois mois du fait d’une insuffisance de réponse immune ou d’un risque de’éventuel déséquilibre de la tolérance du greffon en période immédiate post-greffe.

- Dans le cas de déficit immunitaire héréditaire complet en lymphocyte B le HCSP ne recommande pas la vaccination du fait de l’absence attendue de réponse immunitaire.

- Les personnes atteintes de dysfonctionnement du système immunitaire inné ou acquis sont vaccinées en centre de vaccination, un contact soit pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces personnes seraient idéalement vaccinées par ces équipes elles-mêmes au sein de l’hôpital où elles sont suivies.

CONCLUSION

Selon le Pr Autran,  » il est impératif d’insister sur l’importance de cette vaccination pour protéger ces sujets à haut risque de formes graves et sur le fait que toute cette campagne vaccinale est très soigneusement et très régulièrement évaluée. Le suivi de l’évolution de la maladie et des effets de la vaccination est ainsi sérieusement effectué afin d’élaborer les meilleures recommandations vaccinales. »

Rhumatismes inflammatoires

Notes recueillies lors des jnmg ( Journées nationales de médecine générales)  2009
Les plaintes pour polyarthralgie articulaires peuvent s’orienter vers des arthrites ou des arthralgies
les arthrites comportent des syndromes d’épanchement articulaires

Examen clinique : des signes d’épanchement articulaire sont recherchés par la manoeuvre de Bulge.
Bilan radiologique :
échographie : recherche de synovites ; elle doit être couplée au doppler puissance afin de détecter la micro vascularisation synoviale.
I. R. M. qui présente un hypersignal en T2. La rentabilité de l’examen est multipliée par trois par rapport à la radiographie.

Absence inflammation : évoquer :

  1. fibromyalgie : diminution du seuil à la douleur, pas de syndrome radiologique, atteinte de plusieurs sites : colopathie, asthme, trouble du sommeil. Douleurs sur 18 points différents lors d’une pression de quatre kilos (pression correspondant à l’effacement de la circulation du doigt du médecin
  2. endocrinopathies
  3. syndrome des apnées du sommeil

présence d’une inflammation :le diagnostic est orienté selon le temps d’évolution :

  • au-delà de six semaines, l’inflammation est chronique ;
  • avant six semaines l’hypothèse infectieuse doit être évoquée et recherchée.

Dans le cadre d’une hypothèse infectieuse, l’atteinte par le Parvovirus B 19 (cinquième maladie) doit être recherché car

  • 2 % des adultes n’ont jamais été contaminés,
  • même aspect biologique et radiologique que la polyarthrite rhumatoïde.Au-delà de six semaines, l’inflammation est plus souvent chronique

diagnostic différentiel :    lupus,    vascularite    sclérodermie    polymyosite.    Spondylarthropathies séro négatives

Arguments en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde :

– une atteinte symétrique périphérique avec raideur matinale> 1 heure atteignant trois articulations– présence de facteurs rhumatoïdes présence
– présence de nodules rhumatoïdes
– signe radiologique compatible se
– positivité des anticorps anti CCP

nécessité de diagnostic précoce

le bilan biologique minimum :
– V. S., C. R. P. ;
– F. R., anti CCP ;
– anticorps antinucléaire.




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